Kwestionariusz wywiadu diagnostycznego dziecka z MPD

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia dziecka

Imię i nazwisko matki, nr telefonu, adres e-mail

Imię i nazwisko ojca, nr telefonu, adres e-mail

Data wypełnienie kwestionariusza

Diagnoza (rodzaj zaburzenia, czy dziecko posiada orzeczenie lub opinię z poradni)

Opis trudności, z którymi na ten moment borykają się Państwo:

Informacje na temat rozwoju dziecka

Przebieg ciąży

Leki przyjmowane w czasie ciąży

Używki w czasie ciąży

Przebieg porodu

Waga/długość po porodzie

Rozwój dziecka

Podnoszenie głowy (...)