Kwestionariusz wywiadu diagnostycznego dziecka z MPD
Kwestionariusz wywiadu diagnostycznego dziecka z MPD
Drukuj
|
Imię i nazwisko dziecka |
|
|
Data urodzenia dziecka |
|
|
Imię i nazwisko matki, nr telefonu, adres e-mail |
|
|
Imię i nazwisko ojca, nr telefonu, adres e-mail |
|
|
Data wypełnienie kwestionariusza |
|
|
Diagnoza (rodzaj zaburzenia, czy dziecko posiada orzeczenie lub opinię z poradni) |
|
|
Opis trudności, z którymi na ten moment borykają się Państwo: |
|
|
|
Informacje na temat rozwoju dziecka |
|
|
Przebieg ciąży |
|
|
Leki przyjmowane w czasie ciąży |
|
|
Używki w czasie ciąży |
|
|
Przebieg porodu |
|
|
Waga/długość po porodzie |
|
|
Rozwój dziecka |
Podnoszenie głowy (...) |
